Allegato 2
AUTORIZZAZIONE ALL’USCITA AUTONOMA DEL MINORE

Servizio Socio- Educativo  Il Carrubo- 
Comune di Pulsano.

Il/La sottoscritto/a ________________________________________________________
genitore /tutore del minore _________________________________________________,
con la presente - da valersi ad ogni effetto di legge -, nella sua qualità di esercente la responsabilità genitoriale
AUTORIZZA
l’uscita autonoma del/la minore al termine delle attività presso il Servizio socio- educativo territoriale per minori e famiglie “Il Carrubo”.
a decorrere dal _____________________________
☐ per l’intero periodo di frequenza 
☐ nei seguenti giorni/orari ___________________________________

DICHIARA
•	di assumersi ogni responsabilità dal momento dell’uscita autonoma del minore;
•	di sollevare l’ente/istituzione da qualsiasi responsabilità connessa all’uscita autonoma del minore;
•	di essere consapevoli che in assenza della presente autorizzazione l’uscita autonoma non è consentita.
Luogo e data 

    Firma esercente responsabilità genitoriale
(Le firme sono rese ai sensi della Legge 127 del 15.5.97)

Allegare:
- Copia documento di identità del genitore/tutore