Allegato 1	
AL COMUNE DI PULSANO 
UFFICIO CULTURA E SPETTACOLO
protocollo@mailcert.comune.pulsano.ta.it  

Oggetto: DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALLA RASSEGNA DI EVENTI “OTTOBRE: OBIETTIVO BENESSERE”.

Il sottoscritto_____________________________________________nella qualità di (legale rappresentante/procuratore/delegato) _________________________ della Società/Ente/Istituzione ___________________________________________________ sede legale ________________________________________________CAP_______ Città___________________________ sede operativa (se diversa dalla sede legale)_____________________________________________________
P.IVA________________C.F.__________________________Tel.____________________ cell.________________________ Fax________________ 
PEC _______________________________ 
E-mail_________________________________ 
referente operativo (se diverso dal legale rappresentante) ___________________________Tel.___________E-mail______________________________
PROPONE
LA SEGUENTE PROPOSTA PROGETTUALE DA INSERIRE NELLA RASSEGNA DEGLI EVENTI DAL TITOLO: “OTTOBRE: OBIETTIVO BENESSERE”

La PROPOSTA consiste nel (riassumere brevemente): ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 

Allega il progetto operativo in formato: 
□ supporto informatico___________ 
□ prodotto cartaceo ______________
A tal fine, sotto la propria responsabilità, ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, consapevole delle sanzioni previste in materia di falsità in atti e facendo espresso riferimento alla procedura di cui trattasi 

DICHIARA

- di non trovarsi in alcuna delle condizioni di esclusione previste dall’art. 94 c. 1 del D. Lgs. n. 36/2023 e in alcuna ulteriore condizione che impedisca di contrattare con la Pubblica Amministrazione; 
- l’inesistenza dello stato di fallimento, liquidazione coatta o concordato preventivo o di procedure concorsuali in corso, per la dichiarazione di una delle sopra indicate situazioni; 
- di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili, ai sensi della legge 68/99; 
- l’inesistenza di impedimenti derivanti dalla normativa antimafia o dalla sottomissione a misure di prevenzione; 
- di escludere in modo tassativo dai propri messaggi pubblicitari oggetto della presente proposta  qualsiasi elemento contenente:
a) propaganda di natura politica, sindacale, religiosa; 
b) pubblicità diretta o collegata alla produzione o distribuzione di tabacco, alcolici, materiale pornografico o a sfondo sessuale, armi e giochi d’azzardo;
 c) messaggi offensivi, incluse espressioni di fanatismo, razzismo, omofobia, odio o minaccia di qualunque genere;
 - di avere preso visione dell’avviso e di accettarne pertanto tutti i contenuti in caso di avvenuta individuazione quale soggetto titolare e rappresentatore della propria idea progettuale di cui si riserva ogni diritto intellettuale; 
- di impegnarsi ad assumere tutte le responsabilità e gli adempimenti inerenti e conseguenti l’approvazione da parte del Comune di Pulsano della propria proposta presentata e di richiedere relative autorizzazioni e sostenere oneri se previsti dalla legge; 
- di non avere in atto controversie giudiziarie con il Comune, compreso quelle per costituzione di parte civile in procedimenti penali; 
- di non esercitare attività in situazioni di conflitto di interesse con l’attività pubblica; 
- di autorizzare il trattamento dei dati contenuti nell’offerta esclusivamente nell’ambito e per i fini istituzionali dell’Amministrazione Comunale ai sensi del D. Lgs. 196/2003 come modificato dal Decreto Legislativo 10 agosto 2018, n. 101 e dell’articolo 13 del Regolamento UE n. 2016/679.

Data______________                             Timbro e Firma __________________________ 

Si allega:
 > Copia del documento di identità del sottoscrittore 
> Curriculum del soggetto (breve descrizione dell’attività svolta nell’ambito della propria attività associativa o come privato) 

NB: il Comune si riserva di richiedere chiarimenti e/o integrazioni rispetto alla documentazione fornita